이대목동병원에서 신생아 4명이 지난해 12월16일 균에 감염돼 연쇄 사망한 사건은 이 병원에서 25년 넘게 감염 관리를 제대로 하지 않았던 관행 때문인 것으로 드러났다.

경찰은 “병원의 무책임한 업무 관행이 부른 참사”라며 의료진 7명을 업무상 과실치사 혐의로 입건, 최종 수사가 마무리되는 오는 10일 사건을 검찰로 송치할 예정이다.

6일 서울지방경찰청 광역수사대는 지난해 이대목동병원 신생아중환자실에서 발생한 신생아 연쇄 사망사건의 원인은 주사제 오염에 의한 시트로 박터 프룬디균 감염이라고 최종 발표했다.

경찰 조사 결과 사망한 신생아 4명은 사망 하루 전인 지난해 12월14일 시트로 박터 프룬디균에 오염된 지질영양 주사제를 투여받고, 다음날 오후 9시32분~오후 10시53분 사이 시트로박터균 감염에 의한 패혈증으로 사망했다.

경찰은 지질영양제 준비 및 투여 과정에서 위법한 관행이 지속됐다고 밝혔다. 지질영양제 분주(주사준비실에서 주사제를 주사기에 나눠 준비하는 과정) 관행은 1993년 이대목동병원의 개원 때부터 있었던 것으로 확인됐다. 경찰은 “이는 의사가 ‘환아 1인당 1주일에 2병’만 처방하면서도 간호사에게는 지질영양제를 매일 투여하라고 지시하면서 발생했다”고 설명했다.

이대목동병원은 2010년 국제의료기관평가인증(JCI)을 준비하면서 인증 기준인 ‘처방과 투약의 일치’를 충족하기 위해 의사들의 처방을 ‘환아 1인당 매일 1병씩’ 처방으로 변경했다. 하지만 간호사에게는 변경된 처방에 따라 지시하지 않고, 기존의 분주 관행을 묵인해온 것으로 확인됐다.

경찰은 “시간이 지나면서 분주 준비 시간이 점점 당겨져 지질영양제가 개봉된 후 상온에 오래 방치되고, 주사 준비자와 투여자가 일치해야 한다는 간호지침을 어기고 신입 막내 간호사가 혼자 분주를 하는 등 위법한 관행이 파생됐다”고 밝혔다.

경찰에 따르면 의사 ㄱ씨는 사건 전날 지질영양 주사 투약이 중단됐던 쌍둥이에게 1차·2차 처방을 내리면서 투약시기를 지시하지 않은 것으로 밝혀졌다. 경찰은 “이에 투약시기가 불명확한 상황이 발생했고, 이에 간호사 ㄴ씨는 한 번만 투약해야 하는 주사제를 임의대로 2번 투여하게 됐다”고 설명했다. 다음날 쌍둥이 중 한 명은 사망했다. 또 ㄱ씨는 3년차 전공의로 당시 피해 신생아들의 전담하고 있었음에도, 간호사 관리·감독에 소홀했다고 판단했다.

6년차 간호사 ㄴ씨는 의사의 처방이 불명확한 경우 간호지침에 따라 처방을 내린 의사 ㄱ씨에게 투약시간을 확인해야 하지만 그렇게 하지 않고, 임의대로 쌍둥이에게 2번의 주사제를 투여한 혐의를 받는다. ㄴ씨는 또 1년차 간호사 ㄷ씨와 함께 지질영양 주사제를 관행보다 1시간30분 이른 시간에 멸균장갑도 착용하지 않고 분주한 혐의도 받는다. 경찰은 “이 과정에서 상온에 주사기가 방치돼 시트로박터균이 증식되게 한 과실이 있다”고 말했다.

수간호사 ㄹ씨는 분주 관행이 의사의 처방과 맞지 않는다는 사실을 알고서도 신생아중환자실 실장에게 문제점을 보고하지 않는 등 오랜 기간 위법한 관행을 묵인하고 방치한 혐의 등을 받았다. 신생아실 주치의인 조수진 교수와 박모 교수 등 의사 3명은 신생아 중환자실에 근무하면서 간호사를 상대로 감염교육을 한 번도 하지 않는 등 무책임한 관행을 지속한 혐의를 받는다.

경찰은 이들 의료진 7명을 업무상 과실치사 혐의로 입건하고, 조 교수와 박 교수, 수간호사 ㄹ씨, 6년차 간호사 ㄴ씨 등 4명에게 구속영장을 신청했다. 지난 4일 법원은 이 중 조 교수, 박 교수, 수간호사 ㄹ씨에게 구속영장을 발부했다. 다만 간호사 ㄴ씨에 대한 구속영장은 “증거인멸이나 도망우려가 있다고 보기 어렵다”며 기각했다.

경찰은 또 “이대목동병원이 개원 후 지금까지 25년 동안 지질영양제 1병을 분주해 신생아들에게 투여해왔으나, 2010년부터 환아당 매일 1병씩 투여하는 것처럼 처방해 건강심사평가원(심평원)에 7년동안 요양급여비용을 부당청구한 사실을 확인했다”고 밝혔다. 경찰은 관련 사실을 심평원에 통보했다.